Con la presente intendiamo offrire una risposta critica alla guida «Oltre lo sguardo» riconoscendone il fine encomiabile di ridurre stigma e discriminazioni, ma evidenziandone allo stesso tempo alcune criticità scientifiche e cliniche, particolarmente rilevanti quando le raccomandazioni toccano l’ambito dell’età evolutiva e della gestione del disagio di genere in bambini e adolescenti.

Il primo grande limite, che inevitabilmente conferisce alla guida un approccio troppo generico e fonte di possibili confusioni, è quello di sintetizzare e non approfondire distinti ambiti clinici e di intervento pediatrico: da un lato l’orientamento sessuale, le problematiche di genere, questioni complesse come l’intersessualità, dall’altro l’omogenitorialità e la maternità surrogata, quest’ultima particolarmente critica dal punto di vista biologico, bioetico e legislativo. Ognuna di queste tematiche, proprio in vista di un reale e profondo rispetto delle persone coinvolte, richiederebbe un’analisi più approfondita della letteratura scientifica e approcci clinici e strategie di intervento basate su evidenze scientifiche consolidate assai diversificate in termini medici, psicologici, sociali ed etici.

Gli studi neurobiologici mostrano che la differenziazione sessuale, mediata dall’interazione tra fattori cromosomici, gonadici e ormonali, contribuisce allo sviluppo di organi, apparati, sistema endocrino e sistema nervoso centrale fin dalle prime fasi della vita embrionale ^{[1] [2] [3] [4]} . In questa prospettiva, il sesso non può essere ridotto a una semplice definizione «assegnata alla nascita» ^[5] , poiché rappresenta una componente biologica fondamentale che interviene lungo tutto il processo di sviluppo e che interagisce con il contesto ambientale e relazionale ^{[6] [7] [8]} . Studi di neuroimaging e ricerche sul neurosviluppo mostrano differenze sessuali in specifiche regioni cerebrali e nella maturazione di circuiti coinvolti nelle emozioni, nelle funzioni esecutive e nella vulnerabilità neuropsichiatrica, pur in un quadro di ampia variabilità individuale ^{[3] [9] [10] [11]} . Ne deriva che lo sviluppo del sé e della percezione di genere emerge dall’interazione tra una base neurobiologica sessualmente differenziata, l’esperienza soggettiva, il contesto sociale e i processi di apprendimento che accompagnano la crescita ^{[6] [11]} .

Il riferimento a una «vera essenza» dell’identità sessuale e di genere introduce nella cornice della guida una nozione fondamentalmente non scientifica. La stessa guida, peraltro, afferma nelle pagine successive che l’identità sessuale si sviluppa dall’interazione di fattori biologici, psicologici e socioculturali. Le cause precise di un determinato orientamento sessuale non sono ancora pienamente conosciute e nessun singolo fattore è sufficiente a spiegarlo. L’identità sessuale e, al suo interno, l’identità di genere, come ogni altro aspetto della più ampia identità personale, emerge lentamente attraverso un complesso processo di costruzione che si appoggia in primo luogo sulla percezione e rappresentazione della propria costituzione anatomica (base senso-motoria primaria), si sviluppa poi plasmandosi all’interno delle diverse esperienza relazionali e sociali che il bambino vive nel proprio contesto di crescita, si consolida definitivamente solo successivamente con la pubertà e l’adolescenza, spesso associandosi ad una profonda ridefinizione e articolazione di tutta la propria impalcatura identitaria. Riconoscere e rispettare il vissuto della persona non implica quindi assumere che la sua autodefinizione attuale costituisca l’accesso immediato a un nucleo essenziale, innato, immutabile e definitivamente conosciuto ^{[12] [13]} .

Quando un adolescente attraversa una fase di sperimentazione identitaria, che può essere influenzata da dinamiche sociali e dalla ricerca di validazione all’interno del gruppo dei pari ^{[14] [15] [16] [17]} , il cervello risponde a questi forti stimoli ambientali. In virtù della neuroplasticità cerebrale è plausibile ipotizzare che esperienze ripetute e specifici contesti relazionali e culturali possano influenzare la maturazione di alcuni circuiti neurali coinvolti nella rappresentazione di sé e nella regolazione emotiva ^{[18] [19] [20] [21]} . Il nodo critico ed etico attuale sorge proprio dall’interazione tra questi due meccanismi: la spinta biologica innata ^{[22] [23] [24]} e la modificabilità plastica cerebrale ^[25] .

Sul piano psicologico, avviare precocemente un bambino verso l’«affermazione sociale» (ivi compresa la cosiddetta «carriera alias» in ambito scolastico), non può essere considerato un atto neutro e privo di possibili conseguenze evolutive poiché richiede infatti a genitori e insegnanti di adottare stabilmente una specifica interpretazione identitaria mentre il percorso di sviluppo è ancora in corso. L’affermazione sociale modifica il contesto relazionale del minore in una fase di rapido sviluppo cerebrale e di marcata plasticità, nella quale le esperienze relazionali e sociali possono assumere particolare rilievo ^{[20] [21] [26] [27]} . I suoi possibili effetti sulla successiva traiettoria identitaria e decisionale restano tuttavia insufficientemente studiati ^{[28] [29]} . Poiché, in una gran parte dei casi insorti in fase prepubere, il disagio può attenuarsi o non persistere fino alla fine dell’adolescenza e all’età adulta ^{[30] [31] [32]} , il suo impiego richiede particolare cautela. L’intervento, infatti, non si limita a descrivere una realtà soggettiva, ma modifica il contesto relazionale nel quale si svolge la traiettoria di sviluppo e deve quindi essere coordinato con il percorso diagnostico e terapeutico da intraprendere ^[33] .

D’altro canto, i dati relativi alla varianza di genere a esordio puberale risultano attualmente eterogenei e non consentono conclusioni univoche ^{[34] [35]} . Nell’affrontare tale fenomeno, non si può trascurare la realtà dei detransitioners, ossia di coloro che interrompono o tornano indietro nel percorso di transizione sociale e/o medica. È opportuno distinguere tra detransition, regret e semplice interruzione del trattamento (discontinuation). Tale variabilità di definizione e clinica rende complessa la stima della prevalenza del fenomeno e l’identificazione dei fattori ad esso associati ^{[36] [37] [38] [39]} .

Inoltre, la letteratura evidenzia con chiarezza una frequente co-occorrenza di comorbilità psichiatriche e disturbi del neurosviluppo, tra cui i disturbi dello spettro autistico, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, oltre ai disturbi di personalità, elementi che possono rendere più complessa la presentazione clinica dei soggetti con varianza di genere ^{[40] [41] [42] [43] [44] [45] [46]} . Esiste un rischio concreto di diagnostic overshadowing, ovvero di ridurre l’intera sofferenza del giovane alla sola dimensione di genere, trascurando altre diagnosi primarie meritevoli di trattamento ^{[29] [40] [44] [45] [46] [47]} . In questo scenario, una guida operativa che inviti a trasformare l’ambulatorio pediatrico in uno «spazio affermativo» rischia, se non accompagnata da puntuali cautele, di legittimare percorsi che concentrano l’attenzione su una sola dimensione, perdendo di vista il quadro clinico complessivo ^[48] .

La letteratura indica infatti che, in molti casi, il disagio psicologico e la psicopatologia precedono o accompagnano l’emergere del disagio di genere, rendendo insufficiente un’interpretazione causale lineare. Analogamente, la suicidalità non può essere attribuita in modo diretto e univoco alle reazioni delle figure di riferimento, trattandosi di un fenomeno multifattoriale ^{[49] [50]} . In questa prospettiva, anche i dati dello studio finlandese ^[51] invitano alla cautela nell’interpretare gli esiti psichiatrici dei giovani che richiedono percorsi di riassegnazione di genere, poiché il rischio suicidario appare strettamente intrecciato a comorbilità preesistenti e ad altri fattori di vulnerabilità, inclusi i disturbi neuroevolutivi ^[52] .

Questa dei disturbi del neurosviluppo (non spiegabili tramite il minority stress), come ben sappiamo è una delle aree più controverse e delicate di comorbidità. In questo ambito clinico, il ruolo informativo e di supporto del pediatra si rende particolarmente rilevante, in quanto per alcuni di questi minori e i loro genitori la diagnosi di «disforia di genere» può talvolta impedire di rilevare ed approfondire situazioni cliniche difficili da riconoscere.

La transizione sociale precoce (cambio di nome, pronomi, abbigliamento e ruolo sociale), come già accennato, non è un atto neutrale di semplice «accoglienza», ma un intervento psicologico di forte impatto. Le prove disponibili sui suoi benefici, sui possibili rischi e sulla sua influenza sulla traiettoria identitaria restano molto limitate. Nelle coorti di bambini che avevano effettuato una transizione sociale completa sono state osservate elevate percentuali di persistenza dell’identificazione transgender e di successivo accesso ai trattamenti endocrini; questi dati documentano un’associazione, ma non consentono di stabilire un rapporto causale ^{[28] [29] [53]} . Alla luce delle evidenze attuali, non è possibile considerare dimostrata l’efficacia clinica di percorsi di transizione precoce, sociale e poi medica, sulla base del solo modello del minority stress (stress della minoranza), come sembra suggerire la guida ^[54] ; le revisioni sistematiche disponibili segnalano infatti che gli interventi psicosociali e medici affermativi hanno un’efficacia estremamente incerta ^{[55] [56] [57] [58]} . Come riconosciuto dalla Cass Review ^[29] commissionata dal National Health Service inglese, le revisioni sistematiche disponibili evidenziano una base di prove debole e incerta anche rispetto ai bloccanti della pubertà e ai successivi trattamenti ormonali ^{[59] [60] [61]} . Alla luce di tali conclusioni, diversi paesi che avevano inizialmente adottato modelli affermativi rapidi (Regno Unito, Svezia, Finlandia, Norvegia) stanno riorientando le linee guida verso un approccio più prudente, centrato su valutazioni psicologiche ampie, interventi di supporto e una forte restrizione dell’uso di trattamenti ormonali nei minori ^{[62] [63] [64] [65] [66]} .

L’attenzione alla prevenzione dello stigma verso le persone con orientamento affettivo-sessuale non eterosessuale è doverosa e condivisibile, ma non può tradursi in protocolli che, di fatto, comprimano la libertà clinica del pediatra, scoraggiando l’esplorazione diagnostica, la valutazione delle comorbidità e l’adozione di un approccio differenziato caso per caso. La responsabilità deontologica e legale dei professionisti sanitari, alla luce delle evidenze scientifiche attuali, implica di non assecondare automaticamente ogni auto-definizione identitaria come dato definitivo, soprattutto in età evolutiva, ma di accompagnare il minore in un percorso di comprensione e integrazione della propria realtà psicofisica. In tal senso, ad esempio, appaiono evidenti le criticità e i rischi evolutivi connessi alle rapide modalità affermative con cui nella guida «Oltre lo sguardo» (p. 21) ^[54] viene trattato dal pediatra il caso di Anna, di tre anni, come possibile incongruenza di genere ad esordio precoce.

Sulla base delle evidenze sintetizzate, un ambulatorio veramente «accogliente» dovrebbe coniugare il rifiuto di ogni discriminazione con il rispetto rigoroso dei limiti conoscitivi attuali e dei profili di rischio emersi dalle revisioni sistematiche. In questo senso, si propone di revisionare la guida «Oltre lo sguardo» includendo con maggiore chiarezza alcuni capisaldi:

• Accoglienza empatica e non giudicante: il minore e la sua famiglia devono trovare uno spazio di ascolto autentico, in cui il disagio non venga né minimizzato né ideologizzato, e in cui venga esplicitata la distinzione tra rispetto della persona e adesione a ipotesi identitarie non ancora consolidate. Alla luce delle attuali conoscenze scientifiche, accoglienza empatica e non giudicante significa, per il pediatra, non già indicare precocemente percorsi di tipo affermativo di cui non sono chiari gli esiti in termini di sicurezza e di efficacia, bensì attivare un contesto di sospensione dell’azione e di riflessività, veicolando informazioni appropriate, evidenziando le dovute cautele e i rischi potenzialmente connessi a tali percorsi oltre che il ruolo importante delle comorbidità in questo ambito.
• Chiarezza sul ruolo del sesso biologico: la guida dovrebbe riconoscere esplicitamente il ruolo centrale del sesso biologico nello sviluppo cerebrale e nella risposta a malattie e terapie, in coerenza con la medicina di genere, evitando formulazioni che lascino intendere una separazione radicale e arbitraria tra psiche e corpo. A tal riguardo, dovrebbe essere compito del pediatra anche accogliere e discutere le teorie esplicative (a volte rigide e simili a slogan) che vengono portate dai pazienti, quali ad esempio «Sono nato in un corpo sbagliato» o, al contrario «Ciascuno può scegliere il suo genere», che impediscono loro e ai loro familiari di aprirsi genuinamente alla riflessività e a una più profonda consapevolezza di sé.
• Inquadramento diagnostico complesso e screening accurato delle comorbidità: un intero capitolo della Cass Review ^[29] è dedicato alla valutazione diagnostica delle situazioni di incongruenza o disforia di genere, auspicando non un approccio banalmente sintomatologico e descrittivo, ma piuttosto un inquadramento diagnostico complesso definito come «olistico», esteso alla più ampia struttura di personalità del minore. Ne consegue che il ruolo del pediatra dovrà essere, in primo luogo, quello di avviare le situazioni di incongruenza o disforia di genere verso una valutazione psicologica e neuroevolutiva completa, che consideri anche le diverse possibili comorbidità quali disturbi dello spettro autistico, depressione, ansia, disturbi alimentari, traumi e dinamiche familiari, evitando che il focus sul genere oscuri altre diagnosi primarie trattabili. Pertanto, è fondamentale il coinvolgimento multidisciplinare tra pediatri, neuropsichiatri infantili, psicologi e psicoterapeuti.
• Valutazione e psicoterapia esplorative: alla luce di una revisione sistematica che rileva la scarsità delle prove sugli interventi psicosociali ^[55] , di diversi contributi clinici ^{[67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76]} e di due pronunciamenti del Comitato Nazionale di Bioetica del 2018 e 2024 ^{[77] [78]} , che raccomandano, insieme ad una attenta valutazione multidisciplinare, l’intervento psicologico-clinico come intervento di prima linea in queste situazioni, compito fondamentale del pediatra dovrebbe essere quello di orientare con sensibilità empatica e competenza il minore e la sua famiglia verso un percorso psicoterapeutico di tipo esplorativo. Tale intervento, da distinguersi nettamente dalle cosiddette «terapie di conversione», è modulato specificamente sulle esigenze strutturali ed evolutive del minore in oggetto, ed è volto ad esplorare il significato della incongruenza di genere all’interno della più ampia organizzazione del sé del minore e del suo contesto relazionale. Il terapeuta non decide e non definisce dall’esterno, ma aiuta il paziente a comprendere autonomamente se la propria esperienza è sufficientemente stabile, integrata e riflessiva da poter orientare decisioni così importanti e lo aiuta a sviluppare più ampi livelli di consapevolezza di sé e quindi più ampi margini di libertà e di scelta. Tale processo mantiene aperta la possibilità che il disagio evolva o si risolva senza la necessità di interventi medici irreversibili.
• Cautela su transizione sociale e percorsi medicalizzati precoci: ogni suggerimento in termini di transizione sociale (cambiamento di nome, pronomi, abbigliamento o ruolo sociale e sollecitazione in tal senso dei contesti educativi e scolastici) dovrebbe essere considerato un intervento clinico-psicologico significativo, la cui indicazione va valutata dal pediatra caso per caso e con prudenza, informando famiglie e pazienti sulle incertezze relative ai benefici, ai possibili rischi e all’eventuale influenza della transizione sulla successiva traiettoria identitaria.

Inoltre, la presenza nella guida di un paragrafo su «omogenitorialità» e «gestazione per altri» (GPA) solleva notevoli perplessità, considerata la complessità dei temi, se non altro per la disamina distinta e approfondita della letteratura che richiederebbe, rispetto alle conclusioni univoche che se ne traggono nella guida stessa. In particolare, per quanto concerne la cosiddetta «maternità surrogata» (surrogacy), o «gestazione per altri», pur richiedendo la «piena tutela del neonato» da parte del pediatra, sorprende che una guida professionale rivolta ai pediatri non la consideri una pratica non solo eticamente controversa, ma persino vietata e penalmente sanzionata nel nostro ordinamento ^[79] . Sul piano scientifico, la letteratura sulla psicologia perinatale mostra che il legame madre-neonato, la diade materno-fetale, è un processo che inizia in gravidanza attraverso il bonding prenatale, le rappresentazioni mentali del feto ed il coinvolgimento affettivo progressivo della gestante ^[80] . Tale rapporto, fondamentale per il miglior esito di salute e sviluppo del neonato, continua anche dopo la nascita tramite il contatto pelle a pelle, il rooming-in, l’allattamento al seno, etc. ^{[81] [82]} . In questa prospettiva, la gravidanza non può essere ridotta a una mera funzione biologica intercambiabile poiché essa implica fin dall’inizio una dimensione relazionale e psicologica strutturante. Di conseguenza la gestazione per altri solleva interrogativi scientifici ed etici rilevanti in quanto separa intenzionalmente i diversi livelli della maternità — biologico, gestazionale, psicologico e sociale — e richiede, quindi, una valutazione prudente degli esiti per la gestante, il neonato e l’intera configurazione familiare.

In conclusione, la tutela della salute fisica e mentale di bambini ed adolescenti esige di far riferimento ad evidenze metodologicamente robuste, sintetizzate attraverso revisioni sistematiche e valutate con strumenti trasparenti come, ad esempio, il sistema GRADE, che distingue la qualità delle prove dalla forza delle raccomandazioni. In presenza di dati deboli, eterogenei, a rischio di bias, non si può considerare clinicamente giustificata una raccomandazione automatica a favore dell’approccio affermativo. Un approccio realmente centrato sul benessere del minore protegge la sua dignità e il suo diritto a essere accolto all’interno di una valutazione multidisciplinare, senza però anticipare i tempi della maturazione cognitiva né promuovere modifiche sociali o mediche precoci in assenza di evidenze solide e condivise.

Con stima e con l’auspicio di un confronto scientifico aperto e plurale,